Durerea abdominală recurentă

Definiții:

  • Abdomen dureros recurent: ≥3 episoade dureroase abdominale suficient de severe încât să afecteze activitatea normală într-o perioadă de 3 luni alternând cu perioade asimptomatice.
  • Dispepsie: durere sau disconfort localizate la nivelul abdomenului superior/epigastrului.
  • Patogenie:
  • Spasm al musculaturii netede a organelor abdominale;
  • Dietensia organelor cavitare sau a capsulei organelor parenchimatoase;
  • Leziuni inflamatorii care probabil coboară pragul durerii;
  • Ischemia viscerală, prin eliberarea unor metaboliți tisulari în apropierea terminațiilor nervoase.
  • Abdomen cronic dureros- cauze:
  1. Cauze psihogene
  2. Cauze funcționale (aerofagie, dispepsie funcțională, migrenă abdominală, sindromul colonului iritabil, constipații cronice funcționale, anorexie nervoasă, bulimie).
  3. Cauze organice

1. Afecțiuni digestive:

A. Ale tractului digestiv:

  • Esofagite (RGE)
  • Hernia hiatală
  • Gastrite (gastroduodenite) cronice
  • UGD
  • Limfadenită mezenterică
  • Malformații gastroduodenale
  • Patologia diverticului Meckel
  • Apendicită cronică/recurentă
  • Boli inflamatorii intestinale cronice
  • Parazitoze
  • Polipoză intestinală
  • Dolicocolon/ megadolicocolon
  • Tuberculoză intestinală
  • Tumori abdominale

B. Ale ficatului, căilor biliare, pancreasului:

    • Hepatite cronice
    • Ciroză hepatică
    • Litiază biliară
    • Angiocolite și colecistite cronice
    • Hepatomegalie congestivă
    • Malformații ale căilor biliare
    • Chisturi (hepatice, de coledoc)
    • Afecțiuni pancreatice (pancreatite cronice, malformații congenitale, tumori, pseudochist pancreatic posttraumatic).

C. Ale peritoneului și mezenterului:

    • Aderențe și bride peritoneale
    • Peritonita cronică
    • Tuberculoza peritoneală
    • Chisturi mezenterice

2. Afecțiuni de vecinătate:

  • Ale splinei: splenomegalii, perisplenite, tumori, chisturi.
  • Ale peretelui peritoneal (hernii inghinale sau ale liniei albe, traumatisme)
  • Ale coloanei vertebrale și bazinului osos (traumatisme, osteomielită, tuberculoză, tulburări de statică vertebrală)
  • Ale aparatului respirator (pleurezia diafragmatică, pleurodinia, supurații pleuropulmonare cronice).

3. Afecțiuni extradigestive:

A. Ale aparatului urinar:

  • Infecții urinare
  • Malformații reno-urinare
  • Litiază renourinară
  • Hidronefroza
  • Sdr. nefrotic
  • Tuberculoza renală
  • Alte afecțiuni (tumori renale, tumora Wilms).

B. Afecțiuni genitale:

  • Chisturi ovariene
  • Malformații
  • Endometrioză
  • Anexite cronice
  • Boală inflamatorie pelvină cronică
  • Torsiune testiculară/ ovariană
  • Afecțiuni genitale maligne

C. Afecțiuni neurologice:

  • HTIC
  • Epilepsie abdominală
  • Tumori de fosă cerebrală posterioară

D. Afecțiuni hematologice:

  • Anemii hemolitice
  • Purpura Henoch-Schonlein
  • Purpura trombocitopenică idiopatică cronică
  • Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
  • Leucemii, limfoame

E. Boli metabolice și endocrine:

  • Diabetul zaharat
  • Glicogenoze
  • Porfiria acută intermitentă

F. Infecții: sifilisul, endocardita etc.

G. Boli ale ap. cardio-vascular:

  • Insuficiența cardiacă cronică
  • Coarctația de aortă
  • Anevrismul aortic

H. Boli de colagen: LES, RAA, Poliartrita nodoasă

I. Alte cauze:

  • Intoxicații (plumb)
  • Abcesul psoasului.

Anamneză: trebuie luată de la părinți în absența copilului, ulterior de la copil în absența părinților.

A. Vârsta: abdomenul dureros recurent funcțional apare între 5-12 ani;

B. Sexul: feminin → dureri premenstruale;

C. AHC: UGD, RGE, B. inflamat. intest. cr., colon iritabil, pancreatită, hepatită, b. psihosomatice, migrenă, epilepsie.

D. APF:

  • Creșterea și dezvoltarea: deficitare → B. inflamat. intest. Cr.;
  • Maturarea sexuală: întârziată → B. inflamat. intest. Cr.;
  • Performanțete școlare, absenteism școlar;

E. APP: boli, intervenții chirurgicale pe abdomen.

F. CMV:

  • Stres emoțional: deces în familie, divorț, școală;
  • Alcool, tutun;

G. Istoric:

  • Debut
  • Durere abdominală
  • Localizare: epigastrică, periombilicală, flancuri;
  • Caracter: vag, crampă, colică;
  • Intensitate: afectarea activității obișnuite;
  • Iradiere: loji lombare, regiune inghinală;
  • Apariție: relația cu perioada zilei(noaptea- ulcer; la trezire- fobie de școală); mesele(postprandial- după consum de lapte, condimente, cofeină), ciclul menstrual, tranzitul intestinal, zilele săptămânii; frecvența episoadelor dureroase;
  • Durată
  • Dispariție: spontană/după eliminarea de materii fecale sau gaze;
  • Manifestări asociate digestive:
  • odinofagie→esofagită;
  • vărsături → ITU, pancreatită;
  • Diaree → giardiază, colon iritabil, intoleranță la lactoză;
  • Constipație →colon iritabil, constipație funcțională;
  • Hematemeză, melenă, hematochezie, rectoragie;
  • Manifestări asociate extradigestive:
  • Febră, erupții cutanate, artralgii, tumefacție articulară
  • Durere toracică, pierdere în greutate
  • Hematurie macroscopică, disurie, polakiurie
  • Manifestări nespecifice  (vegetative): cefalee, dureri la nivelul membrelor, greață, paloare, transpirații, vărsături, anxietate;
  • Medicație: AINS, glucocorticoizi, antiulceroase;
  • Alte probleme: teamă de cancer.

Examen obiectiv: efectuat și în timpul unui episod dureros

  • G, T: deficit de creștere → B. inflamat. intest. cr., malabsorbție, TBC;
  • Temp.: febră → ITU;
  • Tegumente: icter, purpură;
  • Sistem ganglionar superficial: adenopatie;
  • Sist. osteoarticular:
  • Tumefacție articulară
  • Degetele: modificări datorate vărsăturilor autoinduse; hipocratism digital → B. inflamat. intest. cr.;
  • Respirator:
  • Wheezing → RGE cu aspirație;
  • Semne de pneumonie;
  • Cavitate bucală:
  • Ulcerații
  • Dentiția: eroziuni ale smalțului dentar →RGE cronic;
  • Abdomen:
  • Distensie, sensibilitate localizată (punct fix)/difuză;
  • Formațiuni abdominale, hepatosplenomegalie
  • Semne de iritație peritoneală, ascită, puncte herniare;
  • Leziuni perianale → B. inflamat. intest. cr.;
  • Tușeu rectal: fecalom → constipație.
  • OGE: maturarea, testicolii.
  • SNC: (la cei cu vărsături)
  • Fund de ochi (la cei cu vărsături cronice).

Examinări paraclinice:

1.  Hemoleucogramă

  • Anemie → UGD, B. inflamat. intest. cr., intoxicație cu plumb, anemie hemolitică;
  • Trombocitoză → B. inflamat. intest. cr.;C. Examen de urină modificat →nefropatie, uropatie;D. Ex. de scaun: leucocite, sânge, paraziți;F. Prot. totale, albumine ↓: B. inflamat. intest. cr..H. Ecografie abdominală (veziculă biliară, pancreas, aparat urinar, ovare, uter);J. Test de încărcare cu lactozăL.Ex. psihologic

2. VSH ↑: → B. inflamat. intest. cr., boli sistemice inflamatorii, neoplazii;

  • I. ABDOMEN DUREROS ORGANIC/ NONORGANIC:
  • A. ORGANIC:
  • Diagnostic:
  • K. EDS, ph-metrie eso., colonosc ±biopsie, manometrie eso.;
  • I. Radiografie abdominală pe gol, tranzit baritat;
  • G. Test de sarcină
  • E. Transaminaze ↑: → hepatopatie, Amilaza ↑: → afecțiune pancreatică;
  • Urocultură;
  • VSH ↑: → B. inflamat. intest. cr., boli sistemice inflamatorii, neoplazii;
  • Vârsta: orice vârstă;
  • AHC: UGD; APP: –;
  • Durere abd.: caractere stabile;
  • localizare: la distanță de ombilic, strict localizată;
  • caracter: colică, crampă;
  • intensitate: crescândă, agravare bruscă;
  • iradiere: da;
  • apariție: nocturnă, postprandial;
  • Manif. asociate digestive: vărsături, disfagie, odinofagie, diaree, hemoragie digestivă, ulcerații bucale recurente, distensie abdominală, leziuni perianale, icter, hepatomegalie;
  • Manif. asociate extradigestive: anorexie, falim. creșterii, febră recurentă, erupții cutanate, eritem nodos, artralgii, artrită, disurie, maturare sexuală întârziată, secreții vulvare.
  • Modif. de laborator: anemie, VSH ↑.
  • Terapia bolii cauzale calmează durerea.
  • B. NONORGANIC (FUNCȚIONAL):
  • Vârsta: 5-12 ani;
  • AHC: colon iritabil, probleme emoționale sau psihosomatice;
  • APP: colici în perioada de sugar;
  • Durere abd.: caractere variabile;
  • localizare: periombilicală, hipogastrică;
  • caracter: vag, surd, colică, crampă;
  • intensitate: oricare;
  • iradiere: nu;
  • apariție: manifestată la trezire, niciodată noaptea;
  • Manif. asociate digestive: grețuri, diaree alternând cu constipație, flatulență excesivă;
  • Manif. asociate extradigestive: amețeli, cefalee, dureri la nivelul membrelor, tulb. emoționale, probleme școlare, tulb. de somn, paloare, transpirații;
  • Modif. de laborator: –
  • II. Etiologia abdomenului dureros recurent organic
  • 1. Esofagită de reflux: durere epigastrică sau substernală cu caracter de arsură, apărută după mese, ameliorată de antiulceroase, accentuată in decubit dorsal; sânge în scaun, anemie feriprivă Explorări: EDS.
  • 2. Ulcer gastric/duodenal: durere epigastrică ascuțită/arsură/ care ′roade′, apărută la 1-3 ore după masă, agravată de condimente, calmată de alimente (UD), antiulceroase; AHC de UGD. Explorări: EDS, tranzit baritat.
  • 3. Afecț. biliare: durere în cadranul sup. dr., colicativă, severă, cu iradiere în umăr/scapulă la 5-10 minute după mese, exacerbată de grăsimi; hemoliză, icter; AHC de litiază biliara. Explorări: eco. abd..
  • 4. B. inflam. cr. a intestinului: durere la niv. cadranului inf. dr., surdă sau cu caracter de crampă, tenesme; febră, scădere ponderală, ± hematochezie; VSH, Tr., L. ↑, Hb ↓, sânge în scaun. Explorări: colonoscopie, clismă baritată, tranzit baritat.
  • 5. Pancreatită recurentă: durere epigastrică, mezogastrică, hipocondrul stg., apărută la 5-10 min. după debutul mesei, cu iradiere în spate, exacerbată de grăsimi; greață, vărsături, sensibilitate abdominală marcată. Explorări: amilazemie, Eco. abd., CT.
  • 6. Constipație cronică: tranzitul intestinal încetinit, materii fecale de consistență crescută, ampulă rectală dilatată.
  • 7. Giardiază: balonare, gaze, crampe, diaree. Explorări: ex. coproparazitologic.
  • 8. Intoleranță la lactoză: durere periombilicală/abdomen inferior, sub formă de crampă după ingestia de lapte; distensie abdominală, gaze, diaree. Eplorări: încărcare cu lactoză, dietă fără lapte.
  • 9. ITU: durere lombară, suprapubiană surdă/ascuțită; disurie, polakiurie, urgență micțională, febră; examen de urină modificat. Explorări: urocultura.
  • 10. Uropatie obstructivă: durere în flancuri. Explorări: Eco. renală.
  • 11. Litiază urinară: durere severă, colicativă în flancuri sau unghiul costovertebral ± iradiere inghinală; hematurie; AHC de litiază urinară. Explorări: Eco. abd., radiografie abdominală pe gol.
  • 12. Intoxicație cu plumb: durere abdominală vagă; constipație, pica, anemie microcitară, punctații bazofile. Explorări: plumbemie.
  • 13. Migrenă abd.: cedează la somn; ±cefalee, greață, ± vărsături, diaree, febră recurentă; AHC de migrenă; răspuns la antimigrenoase.
  • 14. Epilepsie abdominală: prodrom; convulsii. Explorări: EEG; răspuns la anticonvulsionante.
  • 15. Dismenoree: durere suprapubiană cu caracter de crampă  în timpul menstruației/ovulației; răspuns la AINS.
  • III. Forme clinice ale abdomenului dureros nonorganic:
  • Diagn. se susține pe prezența tulb. emoționale și nu doar pe absența cauzelor organice;
  • A. Abdomen dureros recurent funcțional:
  • Debut în jurul vârstei de 5 ani
  • Durere nespecifică, periombilicală, dificil de caracterizat, nu iradiază, nu apare niciodată noaptea, durată de la câteva minute la maxim 3 ore; rar există factori care calmează durerea (weekend, vacanțe, distragerea atenției); episoade dureroase recurente separate de perioade asimptomatice; fără relație cu poziția, alimentația, defecația, menstruația; durerea nu este simulată
  • Lipsa manifestărilor asociate: vărsături, febră, scădere ponderală, disurie;
  • Asociază manif. vegetative: greață, vărsături, transpirații, congestie cutanată, palpitații;
  • Ex. obiectiv normal
  • Factori psihologici: probleme școlare/ familiale, tulb. de somn;
  • Absența altor criterii pt. încadrarea în alte tulburări funcționale.
  • B. Dispepsia funcțională neulceroasă:
  • Durere în etajul abdominal superior cu caracter cronic sau recurent; durerea poate avea și alte localizări: periombilical la copilul mic, cadran abd. sup. dr.sau stg. la copilul mare; apare postprandial; clinic mimează ulcerul; ameliorare la antiulceroase.
  • Asociază balonare, distensie postprandială, eructații, sațietate precoce, greață, durere toracică.
  • Absența manifestărilor sugestive pt. boli organice (RGE) sau alte tulburări funcționale (colon iritabil).
  • Endoscopie digestivă superioară normală.
  • C. Sindromul colonului iritabil:
  • Durere (crampe) sau discomfort abdominal asociat cu cel puțin 2 din următoarele manifestări:
  • Ameliorare la defecare
  • Debut asociat cu modificarea  frecvenței scaunelor
  • Debut asociat cu modificarea  formei scaunelor
  • Manifestări asociate:
  • Frecvență anormală a scaunelor (<3/săptămână, >3/zi)
  • Alternanța scaunelor dure cu cele moi
  • Urgență la defecație
  • Mucus în scaun
  • Distensie abdominală
  • Absența unor anomalii structurale sau metabolice care să explice manifestările.

 

  • Tratamentul abdomenului dureros nonorganic
  • I. Regim dietetic:
  • IV. Boli asociate: anorexie nervoasă.
  • Aport crescut de fibre: fructe, legume, tărâțe, pâine integrală;
  • Evitarea cofeinei și sorbitolului (sucuri de fructe);
  • Excluderea lactozei.A. Abdomen dureros recurent funcțional:
  • 1. Anticolinergice: ineficiente în general; se pot încerca
  • II. Terapia farmacologică:
  • Trimebutină (Debridat): 1mg/kg/zi, 2-3 prize;
  • Sub 6 luni: 2-3 x 2,5 ml/zi; 6-12 luni: 2 x 5 ml/zi; 1-5 ani: 3 x 5 ml/zi; >5 ani: 3 x 10 ml/zi; adulți: 3 x 1-2 cp/zi.
  • Oxifenoniu (parasimpatolitic de sinteză): sub 6 ani? 5 mg la nevoie; adulți: 5-10 mg la nevoie. Combate spasmul musculaturii netede a tractului gastrointestinal, urogenital și căilor biliare.
  • Propantelină (anticolinergic, antispastic, antisecretor): sub 6 ani: 3 x 15 mg, înaintea meselor; adulți: 15- 30 mg x 3/zi, înaintea meselor.
  • 2. Antidepresive triciclice: fără eficiență dovedită
  • Amitriptilină: 10-15 mg/zi;
  • B. Dispepsia funcțională neulceroasă:
  • Metoclopramid p.o.
  • soluție 1 mg= 3 picături
  • Sub 3 ani 3 x 0,2-0,3 mg
  • Peste 3 ani: 3 x 3-5 mg
  • Famotidină p.o.: 1 mg/kg/zi în două prize (maxim 40 mg/zi);
  • C. Sindromul colonului iritabil:
  • Loperamid 4 x 1mg/zi (1/2 tb/zi) la copii 4-9 ani, 3 zile; 4 x 2mg/ zi (1 tb/zi) la cei peste 9 ani, 5  zile.
  • Anticolinergice
  • III. Terapia nefarmacologică:
  • Anamneză și examen obiectiv atent efectuate;
  • Explicarea benignității durerilor abdominale; liniștirea familiei (durerea este reală, dar nedatorată unei boli organice);
  • Atenție redusă acordată simtomelor de către anturaj;
  • Încurajarea continuării activității în perioadele dureroase;
  • Evitarea absenteismului școlar; NU se scutește de educație fizică;
  • Încurajarea participării la activități competiționale (sociale, academice, sportive)
  • Asistență psihologică
  • Reducerea stresului
  • Evitarea criticării excesive a copilului de către părinți
  • Tehnici de reducere a stresului
  • Evitarea factorilor declanșatori
  • Inducerea scaunului zilnic/terapia constipației
  • Urmărirea la cel puțin 6 luni.
  • Bibliografie
  1. Sorin C. Man, Mircea V. Nanulescu – Pediatrie practică. Cluj-Napoca, Risoprint, 2006.
  2. Ioan Muntean- Vademecum de pediatrie. București, Editura Medicală, 2007.
  3. Adrian Georgescu, Ioana-Alina Anca- Compendiu de pediatrie, București, Editura All, 2009.
  4. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu – Esențialul în pediatrie. Ediția a doua. Editura medicală Amaltea. București, 2002.
Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s